保險拒賠是因?yàn)槟銢]“如實(shí)”

來源：北京晚報

西城法院公布近3年人身保險合同糾紛典型案例

買人身保險本來是為了求一份保障，真到了需要理賠時卻突然被保險公司以各種理由拒賠。記者從北京西城法院了解到，該院2019年至2021年審理的292件人身保險合同糾紛中，被告都是保險公司。其中83.9%的案件都是被保險人起訴保險公司索要保險金的。投保人未盡到如實(shí)告知義務(wù)、被保險人的疾病不在承保范圍等成為最常出現(xiàn)的拒賠理由。

隱瞞丈夫病史投保理賠被拒

在保險公司拒賠的眾多理由中，最常見的就是投保人未如實(shí)告知健康狀況。西城法院3年來審理的人身保險合同糾紛中，保險公司以投保人未如實(shí)告知健康狀況拒絕理賠的占到全部案件的53.5%。

在一起典型案例中，閆女士的丈夫李先生既吸煙又喝酒。從幾年前開始，李先生的身體就發(fā)出了警報：高血脂、動脈硬化、血壓高還伴有偏頭痛。身為護(hù)士的閆女士為丈夫投保了重大疾病保險。但對于投保單上詢問李先生是否有飲酒、吸煙史，是否具有高血壓等心血管疾病等問題，閆女士的回答都是“否”。

投保后不久，李先生因病入院治療，病歷中記載著他的各項(xiàng)疾病以及吸煙、飲酒史。出院后，李先生向保險公司申請理賠，保險公司以不實(shí)告知為由解除保險合同并拒絕理賠。

西城法院審理此案后認(rèn)為，根據(jù)李先生的病歷記錄，他在投保前已患有高血壓、高血脂及動脈硬化病，閆女士本身就是護(hù)士，應(yīng)有能力注意到丈夫在投保時已患有上述疾病，卻在投保時未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險公司承保決定，因此駁回了李先生的全部訴訟請求。

法官說法

投保人如實(shí)告知是法定義務(wù)

在投保人身保險，特別是重大疾病險時，保險公司都會就被保險人的健康狀況進(jìn)行詢問，以評估是否承?；蛐枰{(diào)整保費(fèi)。投保人對這些詢問進(jìn)行如實(shí)告知，是一項(xiàng)法定義務(wù)。

根據(jù)我國保險法的規(guī)定：“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)且對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任?！?/p>

西城法院金融街法庭田靜霆法官常年審理保險合同糾紛，她告訴記者，有些投保人明知自己或家人患有疾病，故意隱瞞，認(rèn)為只要自己不說，保險公司就不會知道。但保險公司在理賠階段會啟動保險調(diào)查。被保險人投保前的就診病歷、存在異常的體檢報告都可能被調(diào)查出來，如果投保人故意不如實(shí)告知，就給了保險公司合理合法的拒賠理由。

不過，在西城法院審理的保險公司以不如實(shí)告知拒賠的案件中，保險消費(fèi)者的勝訴率為56.4%。由此可見，投保人沒有告知，也不意味著必定得不到理賠。

如實(shí)告知義務(wù)涉及很多細(xì)節(jié)問題，比如保險公司的詢問是否具體明確？在有的案例中，保險公司籠統(tǒng)地詢問被保險人是否有過身體異常疼痛。那偶爾頭疼、肚子疼或者神經(jīng)疼到底算不算？保險公司沒有給予投保人明確的問題指向，沒有盡到詢問義務(wù)，自然也不能認(rèn)定投保人未如實(shí)告知。

再比如，有的投保人未如實(shí)告知是因?yàn)橹卮筮^失。比如給家人投保，但家人患病時投保人尚年幼且家人后續(xù)已經(jīng)痊愈因而沒有告知，或者患有醫(yī)生認(rèn)為不需特殊治療，繼續(xù)觀察即可的“小毛病”，投保時也沒有意識到重要性而沒有告知。而這些未告知的病史與理賠時的疾病也沒有什么因果關(guān)系，如果法院認(rèn)為投保人未告知的主觀狀態(tài)是重大過失，保險公司就仍然需要給付保險金。

女兒發(fā)病卻遇保險公司“摳字眼”

人身保險合同內(nèi)容冗長，其中又包含大量專業(yè)概念、醫(yī)學(xué)術(shù)語，普通民眾在投保時往往難以準(zhǔn)確理解。特別是在重大疾病的解釋問題上，遇到保險公司“摳字眼”，雙方極易發(fā)生分歧，繼而對簿公堂。

程先生為女兒向保險公司投保了一份保額50萬元的重大疾病險。投保半年后，孩子被醫(yī)院診斷為脊髓性肌萎縮癥。程先生認(rèn)為，他投保的重疾險中有一項(xiàng)重大疾病就是“嬰兒進(jìn)行性脊肌萎縮癥”，女兒的病情完全符合理賠條件，但當(dāng)他向保險公司申請理賠時卻遭到拒絕。

保險公司認(rèn)為，程先生女兒被確診的疾病是“脊髓性肌萎縮癥”，而并非重疾險保障的“嬰兒進(jìn)行性脊肌萎縮癥”。

“脊髓性肌萎縮癥”是否就是“進(jìn)行性脊肌萎縮癥”？面對保險公司“摳字眼”，程先生不得不和保險公司打起了官司。在法庭上，程先生提交的證據(jù)顯示，中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會與百度百科共建的科普項(xiàng)目“科普中國”中記載，“進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥”又稱“脊髓性肌萎縮”，且對這一疾病的具體描述與保險合同中對疾病的描述高度重合。

雖然保險公司仍然堅持“脊髓性肌萎縮癥”與保險承保的“嬰兒進(jìn)行性脊肌萎縮癥”屬于兩種不同的疾病，但卻沒有提交權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)或有效證據(jù)予以反駁。

法院審理后采信了程先生提交的證據(jù)，認(rèn)定程先生的女兒所患疾病屬于保險理賠的范圍，判決保險公司賠付50萬元。

法官說法

實(shí)際病癥吻合不怕“咬文嚼字”

田靜霆表示，保險合同中對重大疾病的定義條款通常是具體明確的，其解釋也是按照醫(yī)學(xué)通行標(biāo)準(zhǔn)作出的。在出現(xiàn)保險事故后，被保險人要仔細(xì)對照合同條款看是否符合理賠條件。如果自身疾病與保險承保的疾病只是稍有表述區(qū)別，實(shí)際病癥高度吻合，保險公司“咬文嚼字”也難以得到支持。如果所患病癥明確不在承保范圍內(nèi)，被保險人則無法得到理賠。

在另一起案件中，被保險人潘先生因被撞傷落水，頭部受傷而昏迷，醫(yī)院給出的昏迷評分為6分。因?yàn)樗侗５闹丶搽U中包含“深度昏迷”，潘先生出院后向保險公司申請理賠，卻遭到拒賠。因?yàn)楸ｋU條款中明確，“深度昏迷”要符合格拉斯哥昏迷分級結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。潘先生的昏迷程度不符合保險理賠的條件。最終，潘先生也沒有獲得法院的支持。

與業(yè)務(wù)員聊天記錄成關(guān)鍵證據(jù)

“需要特別注意的是，個別保險銷售人員為了促成投保賺取傭金，要求投保人不要如實(shí)填寫病史，甚至表示檢查指標(biāo)異常不嚴(yán)重?zé)o需告知?！碧镬o霆提示投保人，對于保險銷售人員的口頭陳述和承諾切勿輕易相信，同時要增強(qiáng)留存證據(jù)的意識。

在一起案件中，一位投保人在投保前已經(jīng)查出甲狀腺有腫物，并把實(shí)際情況告訴了保險公司的業(yè)務(wù)員，但業(yè)務(wù)員不讓他如實(shí)填寫。在投保人患甲狀腺癌申請理賠時，被保險公司以未如實(shí)告知為由拒賠。多虧投保人保留著與業(yè)務(wù)員的微信聊天記錄，并作為證據(jù)提交給法院。

法院據(jù)此認(rèn)定，保險公司在訂立保險合同時已知曉投保人未如實(shí)告知，不得以此為由拒賠，判決保險公司支付保險金。

法官說法

投保留證據(jù)簽署合同別草率

從法院審理的這些典型案例中不難看出，人身保險特別是重大疾病險種普遍存在“寬進(jìn)嚴(yán)出”的情況。在訂立保險合同時，保險公司主要依靠投保人的如實(shí)告知來判斷是否承保。到了出險理賠階段，再啟動保險調(diào)查，并嚴(yán)格評判疾病是否屬于承保范圍，以及有無其他不符合保險約定的情形。所以會讓人有種“投保容易理賠難”的印象。

在訂立保險合同過程中，投保人一定要如實(shí)回答保險公司的詢問，客觀填寫健康狀況問卷、投保單等，避免保險事故發(fā)生被保險公司拒賠。

田靜霆說，如果投保人對某項(xiàng)疾病該不該告知拿不準(zhǔn)，可以把檢查報告發(fā)給保險銷售人員詢問，并將相關(guān)證據(jù)保留好。

保險合同內(nèi)容冗長，特別是涉及承保疾病的解釋又十分專業(yè)，作為普通保險消費(fèi)者，想要完全掌握保險條款確實(shí)有些難。但畢竟涉及切身利益，投保人在簽訂保險合同前一定要認(rèn)真研讀保險條款，特別關(guān)注保險責(zé)任、現(xiàn)金價值、免責(zé)條款、退保等重要信息。在沒有清楚了解合同內(nèi)容前，不要簽署確認(rèn)函，或在保險公司回訪時確認(rèn)已清楚合同內(nèi)容。

另外，田靜霆認(rèn)為，推進(jìn)保險產(chǎn)品條款標(biāo)準(zhǔn)化、簡單化、通俗化工作，盡量讓保險消費(fèi)者更容易理解保險條款，也是減少保險合同糾紛的一個有效途徑。

“保險公司應(yīng)該針對不同的險種及投保人的不同需求，通過音頻、視頻、人工在線服務(wù)、人工電話服務(wù)等多種形式對保險合同中專業(yè)化、復(fù)雜化條款及免責(zé)條款以常人能理解的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確說明，最大限度保障投保人的知情權(quán)、選擇權(quán)?！碧镬o霆說。 本報記者 孫瑩

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